醫(yī)療保障基金（下稱“醫(yī)保基金”）是老百姓的“救命錢”，包括職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等專項基金。
然而，近年來，個人和醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象屢見不鮮，還有個別監(jiān)管人員與之“里應外合”。騙保手段層出不窮，且花樣不斷翻新，成為啃食“救命錢”的社會毒瘤。
截至6月下旬，國家醫(yī)保局一共公布了三批共24起欺詐騙取醫(yī)保基金的典型案例。《國際金融報》記者梳理發(fā)現(xiàn)，24起騙保事件涉案主角均為醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)工作人員，有的甚至已經(jīng)形成“騙保流水線”。
套路一：陰陽處方
“虛假增加住院天數(shù)”、“虛開藥品”、“虛增醫(yī)療項目”，這是醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙取醫(yī)保基金最常見，也是最容易操作的作案手段。
有些醫(yī)院甚至形成了“流水線式生產(chǎn)”的協(xié)作騙保關(guān)系。比如，在治病過程中通過“陰陽處方”開出高價藥，實際使用普通藥，以此騙取醫(yī)保基金。還有些醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)生實際治療患者使用一套處方，醫(yī)保報賬使用另一套用藥更貴的處方。醫(yī)生、護士、醫(yī)院主負責人等各方配合天衣無縫。
安徽省淮南市毛集第二醫(yī)院就是一個典型案例。2016年8月至2018年8月，該院以免費體檢為由，獲取阜陽市潁上縣參合群眾信息，共編造450人次虛假住院信息，騙取新農(nóng)合基金136萬元。
套路二：過度醫(yī)療
“一感冒頭疼，就做核磁共振、CT、B超”“小病當大病醫(yī)”，為了騙取醫(yī)保基金，過度檢查、過度治療也是醫(yī)療機構(gòu)騙保的慣用套路。
例如，安徽省阜陽市阜陽雙龍醫(yī)院在2016年至2018年11月間，采用超范圍開展手術(shù)套取醫(yī)保基金38.2萬元，過度治療、過度檢查18.15萬元。
另外，河南省蘭考縣蘭陽衛(wèi)生院更是通過串換診療項目、過度治療等方式，騙取醫(yī)保基金高達266.83萬元。
套路三：空手套白狼
與部分涉案醫(yī)療機構(gòu)“部分造假”、“以假亂真”不同的是，有些醫(yī)療機構(gòu)造假的膽子更大，他們直接選擇“空刷醫(yī)保卡”：即在患者并未就醫(yī)的情況下，通過免費贈藥贈物、給予回扣等方式，誘導或吸引大量參保人員到診所或醫(yī)院空刷醫(yī)保卡。
四川省達州市仁愛醫(yī)院無疑是典型。2018年1月至2018年6月，該院采取免收病人自付費用、車輛接送、出院贈送棉被和藥品等方式誘導病人住院，通過多記、虛記費用的方式騙取醫(yī)保基金9萬元。
套路四：偽造病歷
通過掌握參保人員的信息，讓病歷材料真真假假，以假亂真，有些醫(yī)療機構(gòu)也玩得很溜。
湖南省茶陵縣洣江衛(wèi)生院虛構(gòu)五保戶住院騙取醫(yī)保基金案中提到，洣江衛(wèi)生院院長雷某指使醫(yī)生聯(lián)系洣江敬老院，假借為洣江敬老院五保戶體檢的名義，收集敬老院五保戶花名冊，于2018年2月對28名五保戶以掛床住院、虛構(gòu)費用的方式違規(guī)辦理住院手續(xù)，并安排衛(wèi)生院工作人員制作虛假醫(yī)患交流記錄、病歷診斷書、處方等相關(guān)資料，違規(guī)套取醫(yī)保基金3.6萬元。
同樣，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)溫宿縣民康醫(yī)院于2017年5月至2018年12月，通過偽造病歷、降低住院指征等方式騙取醫(yī)保基金2.18萬元。
監(jiān)管：出重拳、打硬仗
去年5月，國家醫(yī)保局成立，職責之一就是監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)保基金。同年9月，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，并取得階段性成果。
官方數(shù)據(jù)顯示，截至2018年末，各地共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)27.2萬家，查處違約違規(guī)違法機構(gòu)6.63萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、行政處罰1618家、移交司法機關(guān)127家；各地共核查存在疑似違規(guī)行為的參保人員2.42萬人，暫停醫(yī)保卡結(jié)算8283人、行政處罰77人、移交司法機關(guān)487人，共追回醫(yī)保資金10.08億元。
盡管專項行動取得了一些效果，但監(jiān)管部門仍表示，還要持續(xù)加力，要繼續(xù)出重拳、出硬招、打硬仗。
兩會期間，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林公開表示，要堅決維護好醫(yī)保基金的安全，絕不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”。胡靜林介紹說，要按照黨中央國務(wù)院的決策部署，嚴厲打擊欺詐騙保的行為，“使監(jiān)管制度長出牙齒、帶上電”。
今年4月，國家醫(yī)保局在官網(wǎng)正式公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》（下稱“征求意見稿”），面向社會公開征求意見，這意味著首部醫(yī)保基金監(jiān)管方面的法規(guī)即將出臺。
征求意見稿中首次將參保個人的義務(wù)進行了明確，要求其不得將本人醫(yī)療保障有效憑證出租（借）給他人；不得偽造變造證明材料騙取醫(yī)療保障基金。對于偽造變造者，將暫停其聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇不超過12個月，并處違法數(shù)額5倍罰款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。同時，給予公開曝光、納入失信聯(lián)合懲戒對象名單等懲戒措施。
中國社科院金融所保險與社保研究室副主任王向楠認為，隨著上述監(jiān)管新規(guī)落地，騙取醫(yī)保基金的違法成本也將隨之提高，必然能有效減少騙保行為。
不過，王向楠也提出，“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院之間的協(xié)商和激勵約束機制仍有待健全。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查力量弱，信息化、智能化技術(shù)的運用有待加強。” |
